Mois : février 2019

Séance du 19/01/2019 L’ENTRETIEN EN PSYCHOTHERAPIE ET PSYCHANALYSE : LA QUESTION DU CADRE par Thierry Nussberger – 1ère partie – présenté lors du séminaire sur l’entretien en psychothérapie et psychanalyse – 5ème séance du 19 janvier 2019 – UFR -Sciences Humaines et Sociales – Metz Qu’est-ce que le cadre ? Le problème du cadre en psychothérapie se pose de plusieurs manières : Du point de vue du thérapeute : selon son statut, sa formation, la méthode qu’il utilise mais encore le lieu où il exerce. Du point de vue du thérapisant : comment vit-il le cadre qui lui est imposé ? Que peut-on apprendre du patient à propos du cadre ? Nous allons aborder la question dans un premier temps en tenant compte du lieu. L’entretien psychothérapique en institution. Bien souvent le médecin, le psychologue ou l’infirmier ont leur bureau. Le bureau fait partie du cadre, il est le lieu de consultation. Les murs sont souvent investis comme faisant partie de ce cadre. Chacun vit ce lieu selon ses propres représentations. Les patients vivent aussi ce lieu de différentes manières. Le témoignage qu’ont peut en avoir est divers. Pour certains le fait que la pièce soit close est rassurant mais pour d’autres le lieu peut être investi avec angoisse. Les murs, le silence, le protocole, le statut du thérapeute peuvent faire résonner la parole de diverses manières. Ensuite ce que le patient a exprimé auprès d’un professionnel peut, après coup, par exemple, faire surgir l’angoisse d’avoir dit des choses. L’instance surmoïque peut devenir juge et culpabiliser le patient d’ avoir énoncées certains propos. Il y a aussi des personnes qui ne sont pas encore prêtes à livrer des paroles en leur nom, qui évite d’en être sujet, de se risquer à s’attribuer leur propres pensées. Dans un premier temps elles seront réticentes pour venir parler dans le bureau. Et lorsqu’on les enjoindra de venir dans ce lieu précis pour parler, soit elles n’honoreront pas leur rendez-vous soit elles ne diront rien. Et combien de fois constatons nous le fait qu’une fois sorti du bureau les personnes se mettent à parler dans des espaces neutres, entre deux :un couloir, le pas de porte… ou avec des personnes non impliquées dans le procès. Alors la question du cadre, de ce qu’il s’y passe, nous amène à nous poser aussi la question de ce qui est hors champ, hors cadre. Étrangement tout ce qui ne se passe pas dans le cadre ou qui se trouve hors champ est considéré comme ne faisant pas partie de la psychothérapie. C’est souvent cet hors champ qui est rejeté, refoulé, dénié. Comme quelque chose qui est là mais auquel on n’attribue aucune importance. Cela me fait penser à la « Lettre Volée » d’Edgard PoE dont Jacques Lacan parle dans le séminaire sur « la lettre volée », 1955, Ecrits 1966. Le hors-champ Dans cette nouvelle, le détective Auguste Dupin est informé par le préfet de police de Paris, qu’une lettre de la plus haute importance a été volée dans le boudoir royal. Le moment précis du vol et le voleur, sont connus du préfet, mais il n’y a pas de preuve. Malgré des fouilles extrêmement minutieuses effectuées au domicile du voleur, le préfet n’a pas retrouver la lettre. Il est important de retrouver cette lettre, car son possesseur peut de ce fait nuire à la reine. Le préfet demande l’aide de Dupin. Quelques semaines plus tard, Dupin restitue la lettre au préfet. Il explique alors comment certains principes simples lui ont permis de retrouver la lettre. La Lettre volée met en scène Dupin et ses facultés d’analyse. « La réflexion logique est au centre de la nouvelle, et toute une part de l’intrigue s’appuie sur les difficultés à trouver une solution rationnelle à la disparition de la lettre. Lors de sa visite à Dupin, le préfet explique les raisonnements qui lui ont permis de découvrir l’identité du voleur, ce qui lui a permis de déduire que la lettre était toujours en sa possession, cachée quelque part dans son domicile. En dépit de ces raisonnements justes il n’est pas parvenu à récupérer l’objet: le mystère, pour lui, résulte donc de cette incapacité à obtenir des résultats malgré la possession d’éléments suffisants, en principe, pour réussir. Si Dupin réussit, lui, à résoudre cette apparente contradiction, c’est parce qu’il a su raisonner autrement que le préfet, dont les déductions, pour justes qu’elles soient, n’ont pas suffi à résoudre l’affaire. Le préfet a en vain cherché la lettre en la supposant cachée : il a sondé tous les espaces pouvant abriter une lettre qu’on aurait voulu dissimuler. Dupin comprend lui que si le préfet a échoué, c’est que la lettre volée a volontairement été mise en évidence par le criminel. Loin d’être rangé dans un endroit secret, le billet est en évidence dans le bureau du coupable : la lettre a été froissée, maquillée d’un autre sceau et d’une autre écriture après avoir été pliée à l’envers. Si elle n’attire pas l’attention c’est qu’elle semble sans valeur, ordinaire – Source wikipédia) Ce qui est sous le regard échappe donc au préfet tandis que Dupin, repère la lettre, il accorde de l’importance à ce qui est jugé sans valeur. On peut trouver une analogie entre la démarche de Freud et la démarche de Dupin. En effet Freud accordait de l’importance à des évènements que d’autres estimaient sans grand intérêt : les actes manqués, les lapsus, les silences, les rêves. Alors en clinique serons-nous des Dupin ou des préfets ?Quelle lettre avons-nous à repérer qui saute aux yeux mais que pourtant l’on ne voit pas ? Comme illustrer cela dans la clinique ? Je prendrai le cas de cet enfant de 5 ans en traitement dans un Hôpital de jour pour enfant. Cet hôpital fonctionne en ateliers thérapeutiques animés par des infirmiers, des éducateurs et un psychomotricien. Chaque enfant a des temps bien structuré. Le repas thérapeutique est inclus dans la démarche de soins. Le cadre est bien fixé ainsi que la prescription qui elle-même fait déjà office de cadre. Un des objectifs du personnel de santé est de permettre aux enfants d’acquérir un comportement qui leur permette une adaptation sociale et donc scolaire. La question du cadre se pose aussi à propos des repas et de sa visée. Ici apprendre aux enfants à bien se comporter à table, à manger correctement, à tenir compte de l’autre dans la relation est inscrit dans la démarche de soin. Ce qui compte c’est que le repas se passe bien. Tout ce qui fera obstacle à cet objectif sera appréhender comme difficulté pour l’enfant à se soumettre aux règles, donc au cadre. Il s’agira alors d’inventer des recettes éducatives pour obtenir de l’enfant qu’il se soumette à la vie du groupe. Le refus de manger par exemple ne sera pas interpréter comme un symptôme à interroger (qui pourrait masquer la crainte d’être empoisonné ) mais comme un comportement à modifier. Il y a bien des choses à dire là-dessus mais je voudrais plutôt parler des « comportements » qui se situent hors cadre thérapeutique ou éducatif. Par exemple cet enfant qui se place entre deux portes et qui fait battre celle-ci sans cesse en l’ouvrant et la fermant. Cela finit par agacer le personnel soignant et éducatif. Certains interprètent cette attitude comme les visant directement, surtout qu’on a déjà signifier plusieurs fois à l’enfant d’arrêter. Ce qui s’en déduit c’est, premièrent la suspicion d’une intention agressive de l’enfant : il fait exprès d’agacer les adultes, deuxièmement il manifeste là sa toute-puissance. D’autres enfants joueront avec les interrupteurs, et cela sera toujours vécu comme une intention quelque peu perverse en ce sens où l’enfant jouirait de mettre à mal le personnel. D’autres enfants, eux, hurleront dès qu’on voudra les sortir d’une pièce. Y-a-t-il là une lettre qu’on ne voit pas, un message autre que celui de persécuter le personnel et une autre perspective à avoir que celle qui consisterait à modifier le comportement ? Si d’aventure nous endossions les habits du détective Dupin : que remarquerait-on? Ce qui échappe et qui serait à déchiffrer est peut-être bien là sous nos yeux mais on ne le voit pas. On ne le voit pas parce que c’est tellement là, « criant » tellement fort, que le premier réflexe consiste à éradiquer ce qui dérange, à éliminer ce qui est insupportable. Quel est cet insupportable ? N’est-ce pas cette répétition incessante, dérangeante, comme quelque chose qui ne s’inscrit pas malgré la répétition. Qu’est-ce qui se répète ? Une alternance d’ouverture/fermeture, un va et vient permanent ! Qui viendrait dire quoi ? L’impossibilité de laisser : fermé ou ouvert, éclairé ou éteint, présent ou absent, caché ou dévoilé. Ce qui se manifesterait là serait l’impossibilité d’entériner le fait qu’un objet est présent ou absent, ou que l’enfant soit lui-même présent ou absent. C’est de l’existence dont il s’agit : être là ou pas ! L’impossibilité pour l’enfant d’assurer sa permanence ou la permanence de l’objet provoque l’angoisse de néantisation ! Mais comment peut-on assurer la permanence d’un objet quand celui-ci se dérobe ? Peut-être à pouvoir la représenter, s’en faire une représentation psychique qui satisfasse à la perte de l’objet ou de notre présence réelle au monde. ( cette représentation de nous même se fait déjà dans le miroir à y reconnaitre son image, ensuite c’est à s’y reconnaitre dans un signifiant qui nous nomme.) Le jeu de la bobine Je ferai part d’une observation de Freud concernant son neveu qui va illustrer notre propos. Au cours d’un séjour de plusieurs semaines chez sa fille, Freud se rend spectateur des jeux de son petit-fils Ernst 18 mois. La mère de celui-ci devait régulièrement s’absenter pendant de longues heures. Freud insiste sur l’absence de pleurs lors des départs de la mère. Durant ces absence Ernst avait pris l’habitude d’envoyer loin de lui les petits objets qui lui tombaient sous la main Ce jeu était accompagné d’un son prolongé « o-o-o-o » qui constituait selon son entourage, l’ébauche du mot « fort – loin » en allemand. Puis Freud observe un jeu plus complet : tenant en main une bobine attachée à un fil, l’enfant envoie celle-ci au loin en prononçant le même son « o-o-o-o » puis le ramène à lui en s’exclamant « Da ! » (« Là. Freud a rapidement lié la répétition de la scène à laquelle il assiste à quelque chose de désagréable pour l’enfant : la mère absente. Mais comme l’enfant ne pleurait pas et trouvait un apaisement dans le jeu lui-même, Freud saisit que son neveu trouvait du plaisir dans ce jeu. Il supposa donc que l’enfant, par son action répétée, tentait de surmonter le sentiment pénible du départ de sa mère en transformant la réalité subie en une action voulue. Ainsi, déplaçant les enjeux sur le plan psychique, l’enfant s’autoriserait à occuper une position autre face à l’alternance imposée présence/ absence de sa mère. Freud repère aussi qu’une des habitudes de l’enfant consistait à jeter ses jouets ou tout autre petits objets qui lui tombaient sous la main au loin avec une grande satisfaction. Au moment où il ne les voit plus, il émet le son » O.o.o.o » – correspondant à Fort Freud écrit : « L’enfant était jusque-là passif, à la merci des évènements ; mais voici qu’en répétant le jeu, aussi déplaisant qu’il soit, il assume un rôle actif ». Freud précise son interprétation : » En rejetant l’objet pour qu’il soit parti, l’enfant pourrait satisfaire une impulsion, réprimée dans la vie quotidienne, à se venger de sa mère qui était partie loin de lui « . D’ailleurs Freud va traduire l’action du jeu par une bravade du type : »Eh bien, pars donc, je n’ai pas besoin de toi, c’est moi qui t’envoie promener « Freud pense alors que se substitue progressivement à la répétition de la situation éprouvante, la répétition de l’action de maîtrise : « il n’y a pas là contradiction au principe de plaisir ; il est évident que répéter, retrouver l’identité constitue en soi une source de plaisir. » Au déplaisir de la perte, se substitue ainsi le plaisir d’organiser, d’ordonnancer soi-même cette perte. L’enfant parvient à renverser la situation de façon symbolique : d’une attitude passive devant l’événement qu’il a d’abord subi, voilà qu’il assume un rôle actif, en le reproduisant sous forme d’un jeu, malgré son caractère désagréable. Ce n’est plus la mère qui l’abandonne quand elle s’en va, c’est lui qui maîtrise son absence en la faisant partir, par le rejet de la bobine en bois, selon une identification symbolique. C’est même le plaisir d’exercer la maîtrise nouvellement acquise qui va commander la répétition : « il n’y a pas là contradiction au principe de plaisir ; il est évident que répéter, retrouver l’identité constitue en soi une source de plaisir. » Freud remarque que l’enfant répète beaucoup plus souvent la première partie du scénario, celle de la disparition de l’objet, que la deuxième partie, celle de sa réapparition, alors qu’elle lui apporte plus de plaisir : « le premier acte, le départ, était mis en scène pour lui seul comme jeu et même bien plus souvent que l’épisode entier avec sa conclusion (réapparition de l’objet) et le plaisir qu’elle procurait. » La possibilité de faire disparaître l’objet deviendrait-elle un enjeu d’intérêt supérieur au plaisir de son retour ? Freud a déjà été confronté à la « compulsion de répétition » lors de l’analyse de névroses traumatiques, mais le fait de la retrouver dans le cas du jeu des enfants amène Freud à la considérer plus hautement : « l’hypothèse de la compulsion de répétition nous apparaît comme plus originaire, plus élémentaire, plus pulsionnelle que le principe de plaisir qu’elle met à l’écart. » Mais qu’est ce que cette tendance dite répétitive qui tend à ramener l’animé vers l’inanimé ? La répétition s’avère opérante par sa dimension signifiante, par un effet créateur permettant de symboliser la perte et d’assumer le deuil qui s’ensuit. Cette répétition renverrait à la fonction de « l’objet perdu ». Cet objet qui, en tant qu’il est toujours perdu, permet l’accès de l’être humain dans un ordre symbolique lui préexistant C’est donc son absence et non l’objet en lui-même qui structurellement importe, car c’est autour de ce manque que l’être humain – l’enfant par son « fort-da » va, au moyen et dans la dimension du symbolique, se laisser constituer. Et puis Freud note ceci : » Un jour, où sa mère avait été absente pendant de longues heures, elle fut saluée à son retour par le message: » Bébé O.o.o.o » qui parut d’abord inintelligible. Mais on ne tarda pas à s’apercevoir que, l’enfant avait trouvé pendant sa longue solitude un moyen de se faire disparaître lui-même. Il avait découvert son image dans un miroir qui n’atteignait pas tout à fait le sol et s’était ensuite accroupi de sorte que son image dans le miroir était « partie ». S.FREUD, Essais de Psychanalyse, Au-delà du principe de plaisir, PBP, Paris, p 58 à 87) Cette scène devant le miroir montre que l’activité ludique reprend, signant la découverte de la maîtrise possible de l’apparition et de la disparition de sa propre image. L’enfant a désormais à sa disposition le mot » Fort » pour signifier la disparition que ce soit de sa mère, de la bobine ou de son image. Il sait que ça disparaît et il sait le dire. L’enfant signifie que lui aussi peut manquer à la mère. Ainsi par ce jeu que l’on peut qualifier de pré-symbolique, puisqu’il y a encore la présence d’un objet, objet transitionnel selon Winnicott, le symbolique se met en place d’une manière synchronique : la chose se substitue au mot et l’enfant y trouve une satisfaction. Lacan verra aussi dans la bobine un équivalent de l’enfant. L’impossible opération ! Dans le cas de ces enfants qui font aller et venir les portes ou les interrupteurs, c’est l’ impossible à représenter l’absence qui semble se manifester, à faire en sorte que cette substition du réel par l’objet et de l’objet par le mot soit satisfaisante. Il faut là y céder une jouissance du réel, le mortifier pour qu’advienne un jeu/je : une représentation symbolique qui mortifie ce réel, lui enlève une part de jouissance mais soit satisfaisante en accédant au plaisir de récupérer une maitrise. L’enfant reste comme arrêter à cet endroit, d’une opération quasi mathématique impossible à résoudre ! Cette impossibilité à inscrire l’absence et la présence se manifeste aussi chez ce résident d’un foyer pour personne dite handicapée. Ce résident pose un réel problème aux éducateurs il demande sans cesse des clops. Chaque fois qu’il rencontre un éducateur il demande « t’as pas une clop » ? ce « tas-pas-uneclop » a presque la structure d’une holophrase, c’est-à-dire selon le terme emprunté à la linguistique : solidification d’un couple de signifiants (S1- un trait qui représente le sujet -S2 le lieu du savoir. S1 interroge le savoir – que désire ma mère – S2 elle désire mon pere ). Pas d’espace donc ! Cette répétition incessante dont l’apparente demande se fige sur la clop, hors cadre institué ( puisque les cigarettes se trouvent dans le bureau des éducateurs et il est demande aux patient de venir à certaines heures pour demander leur cigarette ) énerve au plus haut point les éducateurs et les divisent en deux clans. Les tenants de la liberté individuelle ( laissons les résidents fumer comme ils veulent puisqu’ils sont majeurs ) et les tenants de l’éducation à la santé et a l’hygiene de vie. Or le problème n’est pas là, ce qui se cache derrière ce que les éducateurs interprète comme une demande, c’est cet impossible à entériner l’absence. C’est sur la fonction de cette holophrase qu’il faut s’interroger : celle d’ entretenir le lien incessant à l’autre. Ce que ne peut assumer ce résident c’est cette confrontation au manque, à la cigarette ( métonymiquement relié à l’autre-éducateur qui doit toujours être là). C’est-à-dire qu’il n’y a jamais une cigarette comptable des autres ( la première cigarette dont le névrosé se souvient : fumée en cachette, pour faire comme les autres, qui a rendu malade ) . Non ici il n’y a pas d’avant ni d’après mais un « toujours là » qui ne conçoit pas un « pas là ». Ce que ce patient vient dire c’est cet impossible à symboliser l’absence et à venir toujours colmater la brèche par ces cigarettes fumées sans compter. Le cadre de la prise en charge passe alors non pas du côté de l’hygiène de vie ou du respect des règles, mais vers la manière d’accompagner une personne dans sa mise au travail de son impossible à résoudre la question du manque, de ce qui n’arrive pas à passer au symbolique et reste figée dans le réel. Comment à partir de ce que montre le patient de son impossible à résoudre cette opération de + et de -, inventer avec lui un « jeu « qui permette d’avancer dans ce qui se fige là ? Comment arriver à faire un pas de côté et inventer avec le patient, à partir de ce qu’il indique, un cadre singulier !

Séance du 24/11/2018 LE TRAITEMENT MORAL de Philippe PINEL par David Sellem – 1ère partie – présenté lors du séminaire sur l’entretien en psychothérapie et psychanalyse – 3ème séance du 24 novembre 2018 – UFR -Sciences Humaines et Sociales – Metz Nous allons aujourd’hui poursuivre notre étude épistémologique des psychothérapies, en revenant sur un traitement qu’avait évoqué la fois dernière Thierry Nussberger, le « traitement moral » de Philippe Pinel. Avant de vous détailler ce dont il s’agit, il convient de revenir sur le personnage, la légende même pourrait-on dire de Philippe Pinel, légende car il a littéralement marqué le milieu asilaire en amorçant une nouvelle psychiatrie, et une nouvelle prise en compte et prise en charge des aliénés. Le docteur Philippe Pinel est un médecin aliéniste et philosophe, contemporain de Messmer, dont nous avions parlé lors de la précédente séance, dont il a d’ailleurs été un des élèves, pour très peu de temps, son intérêt pour le Mesmérisme étant relativement limité. Il devient médecin aliéniste tardivement, en 1780, après avoir renoncé à une carrière d’ecclésiaste et de mathématicien. La soutane et les formules l’intéressent, mais la blouse blanche d’avantage. Il est parallèlement disciple du philosophe Condillac, dont les conceptions sont empiristes plutôt que naturalistes, notamment en ce qui concerne le langage. Et l’on peut poser l’hypothèse que cette double formation a participé chez Pinel à l’émergence de conceptions résolument novatrices pour l’époque. Et cette époque, c’est celle qui annonce la révolution Française. Pinel s’engage très tôt et avec enthousiasme en faveur du mouvement révolutionnaire de 1789. Car il est aussi intéressé par la politique, même s’il déchantera durant la Terreur qui débute en 1793, année où il est nommé médecin-chef de l’asile de Bicêtre. Et c’est là qu’il va faire une rencontre déterminante. Dans cet asile, officie un surveillant du nom de Jean-Baptiste Pussin, que Pinel va patiemment observer, notamment dans les relations que ce dernier instaure avec les malades. Ces derniers, sont alors indifférenciés des psychopathes, des prostitué(e)s, et l’asile sert alors plus de lieu de régulation de l’ordre social que de lieu de soin. Il y règne un climat de violence, violence des internés, et violence également de leurs gardiens sur eux. A l’exception de Pussin, qui lui, apparaît d’une grande bienveillance, passe beaucoup de temps avec les malades, leur parle, les considère, et les amène ce faisant à moins de comportements violents, grâce à une douce fermeté. Ce qui apparaît alors aux yeux de Pinel dans ces murs où règne la violence en maître, ce n’est rien de moins que de l’humanité. Cet élément-là, va devenir la base du traitement moral de Pinel. En effet, ce à quoi il assiste dans ce lieu d’enfermement, c’est une violence institutionnalisée sur des personnes qui sont parfois traitées comme des animaux. Or, la manière dont Pussin traite les malades, c’est à dire sans violence, produit chez ces derniers, moins de violence. Pinel, va alors théoriser cette première approche, « psychologique » pourrait-on dire, qu’il qualifie plutôt d’approche médico-philosophique des malades mentaux. Il n’oubliera d’ailleurs jamais de citer Pussin et sa manière d’y faire avec les malades, ce dernier étant probablement précurseur de la future fonction d’infirmier psychiatrique. Pour autant, c’est bien à Pinel qu’est attribuée la paternité du « traitement moral ». Ses inspirations sont cependant multiples, et Pinel aura à cœur dans son traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la Manie, de faire valoir les différents personnages et les différentes disciplines auprès desquels il a appris. Il restera médecin-chef de Bicêtre jusqu’en 1795 alors qu’il est nommé médecin-chef à la Salpêtrière, où il va s’employer à appliquer sa méthode, et à finalement libérer de leurs chaînes les aliénés. Qu’est-ce donc que ce traitement dit moral. Et bien ici, moral ne voudrait rien dire d’autre aujourd’hui que psychologique, au sens donc non pas de la moralité mais bien de la raison. L’idée principale de Pinel, est que les malades mentaux ne sont pas sans raison, et que contrairement à l’idée reçue qui était à cette époque que les insensés, les fous, n’étaient pas ou plus doués de raison, Pinel s’adresse au contraire à eux, à la part d’eux-mêmes qu’il dit être encore accessible à la raison. Cette considération à elle-seule, est un bouleversement dans le champ de la psychiatrie, une révolution. Considération ici dans le sens d’envisager le fou, comme un malade, et qui peut éventuellement être traité, soigné, voir guéri. Et ceci à partir d’une conviction de Pinel, puisqu’il ne croit pas à l’organicité cérébrale comme cause de l’aliénation mentale. Pour lui, nous pourrions évoquer l’hypothèse d’une théorie périphérique des émotions. Selon Pinel, la folie vient de causes morales et doit être soignée par des remèdes moraux. Il rompt donc avec les traitements usuels de l’époque qui étaient dispensés dans les asiles, et qui étaient essentiellement constitués de purges et de saignées, et applique son traitement moral. Celui-ci repose sur différents principes qui viennent également modifier le paradigme institutionnel de l’époque, la manière dont fonctionnaient les asiles et qui reposaient avant tout sur le caprice, pourrait-on dire, des surveillants et des geôliers. Quels sont donc les principes sur lesquels reposent le traitement moral ? Et bien il y en a plusieurs, à la fois des principes cliniques, qui définissent la relation entre le médecin et l’aliéné, et des principes institutionnels qui permettent l’installation de cette relation. C’est à dire que le traitement moral de Pinel ne concerne pas seulement les aliénés, mais également les asiles et donc le sort qui leur était fait jusque là. Ce traitement moral, repose concrètement sur 3 grands principes à appliquer selon lui dans tous les cas : -La bienveillance : le médecin compatit aux souffrances de l’aliéné, il crée un climat de sympathie. Il doit essayer d’écouter, de compatir et laisser le malade s’exprimer pour qu’il s’améliore en reconnaissant ses erreurs, et puisse retrouver sa dignité de personne. Pinel à travers cette bienveillance, vise à restituer un statut de malade curable à l’aliéné. Et au-delà de la part de raison qu’il leurs suppose, c’est finalement la subjectivité qu’il prend en compte pour la première fois, puisque ce que préconise Pinel, c’est d’observer et d’écouter les aliénés. -La douceur : Pinel recommande de parler avec douceur pour favoriser la relation de confiance et donner au patient un espoir d’amélioration. Philippe PINEL pense que parler avec douceur est la base de tout entretien thérapeutique, il faut que s’instaure une confiance et une alliance avec le patient pour la suite des soins. Ainsi le patient à travers cette écoute retrouve sa dignité et l’estime de lui-même. -La persuasion : il s’agit de convertir le patient au système de croyance du médecin, c’est à dire le pousser à faire du médecin son idéal et lui imposer l’ordre de la raison. Il faut qu’il y ait un jeu de séduction, de chantage auquel Pinel se laissera prendre et renforcera en conséquence son autorité vis à vis de l’aliéné. Il faut savoir se faire craindre de l’aliéné, que le médecin soit un personnage redoutable et inattaquable. On peut s’étonner d’une telle évolution car à cause de ce nouveau mode d’approche finalement autoritaire, le traitement moral aboutira à un échec en quelques décennies. S’appuyant au départ sur la suggestion, la dérive autoritaire a finalement pris le pas et ruinée le traitement moral imaginé par Pinel. Et cette position autoritaire du médecin est permise par une réforme de l’hospice, selon certains principes institutionnels posés par Pinel, et qui assoient la position du médecin face à l’aliéné. Ces principes institutionnels s’articulent à partir de ce qu’il appelle « la police des établissements pour aliénés » qui encadre la vie institutionnelle. En effet, quelque soit la pathologie qu’il évoque, Pinel fait valoir l’importance de l’ordre. Que l’ordre règne dans l’asile d’aliénés, et alors le traitement moral sera efficace. Observation, écoute, consolation, encouragement, conseilet négociation, font donc suite dans bien des cas, à ce que Pinel appelle « les moyens physiques » qui reposent sur : -L’instauration d’une autorité centrale incontestable, à laquelle se soumet l’ensemble du personnel. Ceci, vise en premier lieu à prévenir et empêcher la violence gratuite. Il s’agit donc de l’instauration d’une direction médicale et administrative centrale, et qui veille à un encadrement légal des différents personnels de l’asile, qui instaure donc leurs devoirs, leurs droits également, et qui cadre et limite le champ de leurs interventions. -Le second, est la surveillance des malades, assurés par des surveillants, qui peuvent en cas de violences contenir les aliénés (par des camisoles de forces) ou les mettre à l’isolement, en cas de désobéissance ou dans le cadre d’une punition. À la violence gratuite, apparaissent donc des moyens coercitifs gradués qui visent à réguler le comportement des aliénés, dans un cadre précis établis en règles institutionnelles qui valent pour l’ensemble des malades. -La violence est donc proscrite de l’établissement, mais la force et la contrainte physique peuvent être une réponse pour soumettre les aliénés. -Le traitement moral en lui-même, nous l’avons déjà évoqué, consiste en un travail de palabres, d’argumentations et de négociation avec l’aliéné pour l’amener à lutter contre sa folie. Le but étant de ramener les aliénés à la raison. Une des bases de ce travail reposant selon lui sur « de la bienveillance et de l’amitié » à l’égard des aliénés. -Le dernier point, qui n’est pas des moindres, est la fin de la contention par les fers à l’intérieur de l’asile. C’est à dire une plus grande liberté, relative, des aliénés dans leurs mouvements pour autant que ces derniers ne soient un danger, pour eux-mêmes ou pour d’autres. Nous l’avons vu, ces grands principes, Pinel les a élaborés à partir de ses observations de Jean-Baptiste Pussin, qui lui le premier, défit les fers des aliénés qu’il traitait. C’est sur cette relation que se base le traitement moral de Pinel, reléguant au second plan les traitements médicaux de l’époque. Pour lui, le traitement moral est fonction de la relation du malade avec le milieu familial et les autres malades, mais repose avant tout sur le rôle du médecin dans l’administration hospitalière. Il fait ainsi valoir qu’une thérapeutique autre peut être envisagée pour traiter les aliénés. Si l’abord paraît plus humain, bienveillant, et sans violence, il n’en reste pas moins contraignant pour les aliénés, puisque ce traitement repose sur une dichotomie entre bons malades et mauvais malades, associée à un système de punitions et de récompenses. Et Pussin, est l’inaugurateur de ce système qui vise à conditionner les aliénés, les conditionner à la vie institutionnelle. Mais également les conditionner à renoncer à leur folie au profit de leur raison. Pinel nommera d’ailleurs Pussin chef de la police intérieure lorsque ce dernier le rejoindra à La Salpêtrière, à la demande expresse de Pinel. Cette nouvelle pratique et cette nouvelle organisation institutionnelle ne peuvent voir le jour que grâce à un certain intérêt de Pinel pour la chose politique, on peut même parler d’un certain opportunisme politique, pendant la révolution, puis l’instauration du premier empire. En effet, la révolution qui transforme l’ensemble de la société Française, ne laisse pas de côté les fous. Car si la déclaration de droits de l’homme marque un tournant fondamental, un passage de sujet du roi à citoyen de la république, avec Philippe Pinel, l’aliéné passe des fers de la folie, au statut de malade. C’est à dire quelqu’un avec qui il peut y avoir des échanges, que l’on va écouter, observer, et avec qui l’on va désormais parler. Mais parler, de manière relative, puisque pour Pinel, le traitement moral vise à faire du médecin un modèle à suivre pour l’aliéné, qu’il s’agit en définitive de convaincre, non sans avoir au préalable compris la logique de son délire. Il s’agit de le convaincre à l’ordre du monde tel qu’édicté par le médecin. Pour Pinel, guérir le malade c’est l’ordonner à la raison du médecin. En 1801, il fait paraître son « Traité médico-psychologique de l’aliénation mentale » dans lequel figure donc une réforme de soin importante : son traitement moral. Il y décrit l’aliénation mentale comme une maladie comme les autres, et qui doit être traitée de la même façon, c’est-à-dire selon une application de la démarche naturaliste prônant l’observation. Le grand principe mis en évidence dans cet ouvrage est que les aliénés ne sont pas totalement enfermés sur eux-mêmes, ce sont des êtres de raison, des personnes avec lesquelles on peut entrer en relation, et qui sont donc susceptibles de guérison. C’est sur cette reconnaissance d’un reste de raison chez l’aliéné que repose l’entièreté du traitement. La véritable révolution pinelienne se situe dans la découverte du traitement moral et d’une nouvelle relation avec le malade qui apporte un regard nouveau sur le fou qui n’est donc plus un insensé mais un aliéné de l’esprit. Et si Pinel apporte un nouveau regard sur l’aliéné, il éclaire également différemment la pratique de l’aliéniste, définissant alors également ses qualités dans l’application du traitement moral qu’il doit appliqué notamment avec « intelligence et zèle » dans son entreprise de convaincre l’aliéné à la raison. On peut donc lire son traité comme un guide de recommandation de bonnes pratiques, et dans lequel il démontre d’ailleurs l’efficacité de son traitement moral, en l’opposant aux traitements habituels prodigués aux aliénés à l’époque. Au fond, Pinel était un précurseur du rapport de l’inserm sur les psychothérapies. Il a en effet à cœur de convaincre ses lecteurs que son traitement est le bon, celui qui guérira les aliénés de leur folie, et que les autres sont obsolètes et inefficaces, puisque ignorant la cause morale de la folie. D’une certaine manière, et en exagérant un peu, nous pourrions dire que par certains côtés, Philippe Pinel a été un précurseur de la psychothérapie institutionnelle, au sens où il s’agit avec son traitement moral, et il le pose comme un prédicat fondamental, d’apprendre des aliénés. Apprendre de leurs habitudes, de leur quotidien, impliquant donc le personnel asilaire au plus près de ceux qu’ils doivent traiter. L’écueil qui a sans doute été le sien, et qui a conduit à un abandon progressif de son traitement, est son attrait pour l’ordre. Un ordre stricte, policier, qui a finalement remplacé les fers, tout en ayant une fonction analogue, la privation de liberté.

séance du 20/10/2018 Réponse aux questions posées à la fin de la séance du 29/09/2018 Question de R. H. « Je proposerai une question pour la prochaine fois, par exemple formulée comme ça : à quelles conditions et comment un clinicien peut s’aventurer du côté de la psychose ? S’aventurer à écouter la parole d’un psychotique ? » Réponse de T.Nussberger S’aventurer du côté de la psychose nécessite de saisir ce qui est en jeu pour un psychotique et si je voulais être plus juste je dirais saisir ce qui ne fait pas jeu. Posons ce postulat : il n’y a pas de jeu chez le psychotique. Ca ne joue pas. On l’observe d’ailleurs chez les enfants psychotiques. L’espace de jeu comme le disait Winnicott nécessite un espace qu’il a appelé transitionnel. Et en mécanique aussi un rouage pour fonctionner nécessite du jeu. Le jeu c’est un espace de manque ; Ce qui est en jeu c’est la difficulté de réduire le réel à une opération signifiante : un signifiant vient à représenter ce réel. Il y a une mortification de ce réel, un moins de jouissance, une soustraction qui est faite : voilà l’opération à laquelle doit se soumettre le parlêtre ou pas. C’est ce ou pas qui concerne le psychotique. Pour le névrosé cette opération de soustraction l’amène à représenter le réel, à se faire un monde de représentation, le réel est encadré et il donne un sens à son existence, il s’inscrit dans le monde, il trouve un signifiant qui le représente. Quand son monde de représentation est mis à mal par effraction du réel ou de la pulsion le névrosé s’angoisse. Il lui faut retrouver du sens. Le psychotique n’arrive pas à résoudre cette soustraction le signifiant est le réel. La part de jouissance n’est pas ôté, il n’y a pas d’extraction. Son angoisse n’est pas du côté du sens mais de l’excès de jouissance, d’un réel qui l’envahit et qui le submerge . Un trop qu’il devra traiter. Pour le thérapeute il s’agira d’intervenir sur ce trop, border ce trop plein pour que le sujet soit moins envahi. C’est une affaire de plus ou de moins et non une affaire de sens.